Det er ikke nok at lade et Medicinråd beslutte, hvor dyr medicin, vi skal bruge i det danske sundhedsvæsen. Det kræver helt andre prioriteringer, som borgerne skal have indflydelse på.

23.05.2016

Af Rikke Søgaard, professor i sundhedsøkonomi ved Aarhus Universitet, og Allan Flyvbjerg, sundhedsdekan ved Aarhus Universitet. 

Det er glædeligt, at der er politisk støtte til at knække de stigende medicinpriser. Senest har de politiske sundhedsordførere og sundhedsminister Sophie Løhde (V) indgået aftale om syv overordnede principper, der blandt andet handler om, hvorvidt sundheds­væsenet skal fravælge ny medicin, hvis den er for dyr. Danske Regioner har efterfølgende finjusteret det såkaldte Medicinråd, så det har en bred politisk opbakning og dermed fremstår som et af de væsentligste svar på den mangeårige prioriteringsdebat: Hvordan vi får mest mulig sundhed for de skattekroner, der går til sundhedsvæsenet.

Problemet er bare, at medicinudgifterne udgør mindre end ti procent af sundhedsvæsenets samlede udgifter, og at en prioritering af medicinen derfor ikke vil løse sundhedsvæsenets økonomiske udfordringer. Dertil kommer, at prioritering i sundhedsvæsenet er et meget mere komplekst fænomen end blot en diskussion af medicinpriser.

Det danske sundhedsvæsen hviler på kerneværdier som fri og lige adgang, rettidighed og patientfokus, som vi forventer forvaltet forsvarligt med de skattekroner, der er afsat. Piller man ved viften af muligheder, som det offentlige sundhedsvæsen giver adgang til, ud fra en snæver økonomisk betragtning om »at få mere sundhed for pengene«, vil det alt andet lige påvirke kerneværdierne.

De såkaldte »cost effectiveness«-analyser, der undersøger, hvorvidt en ny eller allerede eksisterende behandling bibringer »mere sundhed for pengene« end det bedste alternativ, har de seneste 30-40 år vundet indpas i udlandet. Det er sådanne analyser, som skal benyttes til beslutningsgrundlaget inden for medicinområdet. Der er i hvert fald lagt op til at udarbejde retningslinjer for sundhedsøkonomiske analyser, når Medicinrådet har konstitueret sig i maj 2016.

Brugbarheden af analyser om »mest sundhed for pengene« hviler imidlertid på en række antagelser. En af de vigtigste er, at værdien af en behandling kan gøres op alene ved at se på det sundhedsudbytte, som den enkelte borger opnår. Dermed overses alle de effekter, som ikke direkte indgår i sundhedsudbyttet, eksempelvis kort vente­tid, dialog om forløbet eller et godt arbejdsmiljø for sundhedspersonalet. Det gælder også den værdi, det giver en ganske almindelig borger, blot at vide, at sundhedsvæsenet er tilgængeligt og baseret på (noget nær) det bedste udbud.

Nogle borgere foretrækker personaletid og varme hænder frem for dyr medicin. Andre ønsker den nyeste og mest avancerede og højteknologiske behandling på et supersygehus, selv om det ligger langt fra deres bopæl. Andre igen tillægger højt serviceniveau og kvalitetsoplevelse en større værdi end selv en påviselig ekstra klinisk effekt af en behandling. De fleste danskere, fra almindelige borgere til folketingspolitikere, har en mening om, hvad der er vigtigt i et offentligt sundhedsvæsen, men den viser sig ofte at ændres dramatisk i det øjeblik, man selv eller ens nærmeste får brug for sundhedsvæsenet. Det er en anden grund til, at borgernes opfattelse af værdien af en behandling ikke nødvendigvis svarer til den patientrapporterede nytte af behandlingen, der indgår i »cost effectiveness«-analyser.

I flere af de lande, hvor sundhedsvæsenerne har tradition for at anvende »cost effectiveness- analyser« til prioritering, diskuterer man i øjeblikket, hvordan man kan blive bedre til at inddrage borgernes ønsker i beslutningerne om, hvilke behandlingstilbud der skal være en del af det offentlige udbud. I en dansk kontekst kræver det, som et helt naturligt første skridt, at vi får et bedre kendskab til borgernes grundlæggende ønsker til sundhedsvæsenet. Hvilke ydelser forventer vi at have adgang til? Hvordan foretrækker vi, at disse ydelser bliver leveret? Vil vi hellere have mere forebyggelse end mere behandling? Vil vi have ydelserne samlet på nogle få, højtspecialiserede supersygehuse, eller er geografisk nærhed mere vigtigt?

Internationalt er antallet af videnskabelige undersøgelser af, hvordan borgerne vægter forskellige karakteristika, vokset med hastig styrke. De fleste studier beskæftiger sig med valg mellem forskellige patientgrupper og undersøger reelt afvejningen mellem »mest mulig sundhed for pengene« og lighed i sundhed. Et af disse studier er gennemført blandt et nogenlunde repræsentativt udsnit af danske borgere i 2001. Her viste der sig et tydeligt ønske om at prioritere borgere med dårligst helbred – også langt hen ad vejen, selv om man kunne få mere »sundhed for pengene« ved at prioritere medborgere med et bedre helbred.

Det er af helt afgørende betydning, at der i udviklingen af en model for fremtidens sundhedsvæsen bliver en tydeligere kobling mellem borgernes ønsker, værdigrundlag og prioriteringsmodel. Vi skal med andre ord have mere viden om, hvad borgerne vægter i forhold til sundhedsydelser og sundhedsvæsenets organisering i øvrigt. Hvor stor betydning har det eksempelvis, at behandlingen ligger en dagsrejse væk i forhold til hospitalets specialiseringsniveau, og er det vægtet, om det er den dyreste medicin eller nyeste teknologi, der udbydes, eller hvor mange varme hænder, der er til rådighed.

Et Medicinråd er en del af løsningen og et skridt på vejen, men prioritering i sundhedsvæsenet er mere end bare prisen på piller. Vi skal have modet til at tage en bred debat om, hvad vi vil med sundhedsvæsenet og hvilke kerneværdier, vi ønsker der skal præge udviklingen af det. Først da kan vi lave en ægte prioritering.

Indlægget er bragt i Berlingske 23. maj 2016